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核保理賠 2022-05-04

買了骨折險,骨折卻不能賠,這是怎麼回事呢?

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在保險法中,傷害(意外)事故的定義是:非由疾病引起之外來突發事故。換言之,傷害事故必須滿足「外來性」、「突發性」、「非自願性」3大要件。


《延伸閱讀》:意外險(傷害險)|何謂意外?如何計算保費?保障有哪些?


而保障「骨折」相關事故的「骨折險」,也屬於傷害險(意外險)的一種,自然也需要滿足上述的3大要件,才能夠啟動骨折險的理賠。


但骨折一定會滿足傷害事故的3大要件嗎?答案是:不一定!因為並非所有骨折都會滿足「外來性」「突發性」,以下我們就四種案例來詳細說明。



一、直接的外力

骨折的地方即為外力接觸的地方


這種情況明顯符合「非由疾病引起之外來突發事故」的定義,所以骨折險可以啟動理賠




二、間接的外力

骨折的地方遠離外力接觸的地方


這種情況雖然也符合「非由疾病引起之外來突發事故」的定義,但因為骨折的地方與外力接觸的地方不同,所以可能有所爭議,能否理賠得視個案的情況而定




三、病理性骨折

因為內科疾病所造成的骨折。例如:骨膿瘍、癌細胞轉移至骨頭、骨先天形成不全、骨質疏鬆症等等。


這種情況不符合上述3大要件的「外來性」。因此骨折險無法啟動理賠。


所謂「外來性」是指:意外事故的發生原因必須是在身體之外。反之,若為疾病所引起,屬內在因素,則不符合外來性。




四、疲勞性骨折

累積性的壓力所造成的骨折,原理類似金屬疲勞,常見於健行、行軍中的蹠骨骨折。


這種情況不符合上述3大要件的「突發性」。因此骨折險無法啟動理賠。


所謂「突發性」是指:意外事故快速發生,導致無法預見或預期。反之,若身體長期過勞,導致事故發生,則不符合突發性。



補充&結語

有些民眾擔心未來年紀變大時,會因為骨質疏鬆而導致骨折,因此另外規劃骨折險,然而由上述可知,骨質疏鬆造成的骨折屬於病理性骨折,不一定在骨折險的理賠範圍內。


此外,「意外住院日額」是意外險常見的理賠項目,而這項理賠通常也涵蓋「骨折未住院」的保障,因此是否需要額外規劃骨折險,得視個人的需求而定。


您的意外險有包含骨折的保障嗎?如果不太清楚的話,建議及早透過保單健診,了解自身的意外險內容唷!

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