為什麼買了保險卻被「拒賠」？詳談7個常見的拒賠情形！
買了保險，申請理賠時卻被「拒賠」，這恐怕是所有客戶最不想遇到的事情吧！然而，為什麼會被拒賠呢？是保險公司刻意刁難嗎？今天我們就來探討7個常見的拒賠情形吧！
情形1：保前疾病
根據保險法第127條規定：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。
由此可知，如果某疾病在投保前就已經存在且尚未痊癒，或者在投保前就已經懷孕了，保險公司對於該疾病或分娩可以不予理賠。
因此在實務上，有些保戶會等到生理期沒來，自行驗孕後發現懷孕了，才趕快找業務員規劃保險，以備「非自願剖腹產」之需。然而，如果保險公司發現保戶是「先懷孕，後投保」的話，就有可能會因為上述的法條而拒賠。
情形2：沒有據實說明
根據保險法第64條規定：保戶在投保時，對於保險公司的書面詢問，應據實說明，如果沒有據實說明，而影響保險公司對於危險的估計，保險公司可以解除契約。
因此，如果保戶申請理賠的事故，正是沒有誠實告知的事項，這時保險契約就有可能會遭到解除，因而無法申請理賠。
「咦？但我聽說躲過兩年就沒事了阿？」
千萬不要這樣認為，別忘了還有上面的「保險法第127條」阿！也就是說：即使兩年後保險公司無法解除契約，但只要在投保時，某疾病仍處於「尚未痊癒」的狀態，保險公司就可以依保險法第127條的規定，拒絕該疾病的理賠，因此，該告知的事項還是要誠實告知，千萬不要抱持僥倖的心態。
《延伸閱讀》：買保險務必要「誠實告知」，千萬別以為躲過兩年就沒事了...
情形3：除外責任/不保事項
保險公司為了精算保費、控制損率或維護公序良俗等原因，在設計每張保單時，通常會將某些特定事故列為「除外責任」或「不保事項」，以實支實付醫療險為例，其除外責任包含：
- 被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
- 被保險人之犯罪行為。
- 被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
- 美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。
- 外觀可見之天生畸形。
- 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
- 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
- 健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。
- 懷孕、流產或分娩及其併發症。
- 不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
因此，如果申請理賠的事故是在「除外責任」或「不保事項」裡面，則保險公司是可以不予理賠的。
情形4：診斷書開立不明確
診斷證明書(簡稱診斷書)是申請理賠的必要文件，用來證明保戶罹患的疾病、治療的經過或接受的手術等等。
但如果診斷書開立不明確，譬如：沒有寫出完整的手術名稱、住院天數，或是無法確定自費藥品、器材的必要性等等，都有可能導致少賠或甚至拒賠的情況。
因此在申請診斷書時，不妨讓醫生了解申請的目的，並請醫生將詳細的相關事項妥善記錄。
情形5：保單與事故不一致
有時保戶會認為，自己繳的保費很多，所以一定擁有很高的保障，但真的發生事故後，才赫然發現能申請的理賠不多，或甚至無法申請。
原因就在於，保費很多≠保障很高，因為有些保單是屬於理財型的商品，譬如耳熟能詳的儲蓄險、分紅保單或投資型保單，這些保單都屬於「壽險」的一種，其理賠條件通常是「身故」或「完全失能」，因此如果是住院、手術或甚至是罹癌，也無法申請理賠。
情形6：保單停效
根據保險法第116條規定，如果沒有按時繳交保費，經催告到達後30天仍沒有繳交，則保單就會進入「停效」的狀態，也就是保險契約的效力停止，而停效時所發生的事故，保險公司都可以不予理賠。
通常保險公司都會在繳費前1-2個月寄發「繳費通知書」，上面會詳細說明繳費的時間與金額，保戶務必要詳細閱讀，如果發現帳戶裡的金額不夠，則需要盡早補足，又或是信用卡有變更，則需要即時通知業務員進行更換，以避免保單停效而讓保障有了空窗期。
情形7：保險期間到期
保險商品的種類很多，如果以「保險期間」來劃分的話，可以簡單分成「終身險」與「定期險」，顧名思義，前者的保障是終身的，後者的保障則有一定的期間。
然而，有些保戶買了「繳費20年，保障20年」的定期險，誤以為是「繳費20年，保障終身」的終身險，結果申請理賠時，才發現保單早已到期了。
又或是，有些保戶沒有留意到「1年期」的定期險有續保年齡的上限，譬如兒童產險意外險的續保年齡通常是15-16歲左右，結果申請理賠時，才發現早已過了續保年齡的上限了。
結語
綜合以上7個常見的拒賠情形，可以發現，其實很多時候的拒賠，並不是保險公司刻意刁難，而是對於保單的認知有著不小的落差。因此，定期檢視、複習所購買的保單，並充實自身的保險觀念，才能縮小這樣的認知落差，並有效減少可能的理賠爭議。
