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險種介紹 2022-12-01

醫療險賠什麼?實支實付與定額給付哪個好?眉角全都在這篇

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醫療險是什麼? 有哪些理賠項目?

用最簡單的話來說,醫療險是理賠住院手術所產生的必要醫療費用的險種,因此,住院或手術是醫療險的理賠條件唷。


醫療險常見的理賠項目有:

  1. 病房費:住院病床的費用。
  2. 手術費:接受手術的費用。
  3. 醫療費用(簡稱雜費):健保不給付,需自行負擔的醫療費用。如自費藥、材料費等。



理賠方式:實支實付V.S.定額給付

依照理賠方式,可將醫療險分為「實支實付醫療險」「定額給付醫療險」


1.【實支實付醫療險】:花多少,賠多少

在健保身份就醫及必要醫療行為的前提下,在約定的額度內,收據上實際支出多少,保險公司就實際給付多少。這種給付方式亦稱為「限額給付」


<舉例說明>

若規劃10萬額度的實支實付醫療險,則:

  1. 實際花費5萬,保險公司即理賠5萬
  2. 實際花費12萬(已超過約定上限的10萬),保險公司也只會理賠10萬


2.【定額給付醫療險】:保多少,賠多少

當發生符合保單條款的醫療行為時,無論保戶實際花費多少,保險公司都理賠「固定」金額。這種給付方式也有稱為「日額給付」


<舉例說明>

  1. 若保單條款約定A手術理賠3萬,則無論實際花費是2萬或5萬,保險公司都固定理賠3萬



建議優先選擇:實支實付醫療險

拜醫療科技進步所賜,許多新型的醫療方式、設備及藥物不斷推陳出新,大大提升了國人的醫療品質,但定額給付醫療險是根據住院天數或手術名稱理賠「固定」的金額,不會因為使用較高級的藥物或材料,就給付較高的理賠金額,尤其在健保二代後,住院天數大幅下降,定額給付醫療險的理賠模式可能會越來越難理賠。(可參考下面的實例)



此外,隨著健保DRGs的制度實施,比較高級的藥物、材料現在都要自費,根據106年健保局的統計,住院醫療花費中,病房費佔23%、手術費佔13%、雜費佔64%


因此,有效轉嫁龐大的「醫療雜費」,才是規劃醫療險的首要重點,而可以給付醫療雜費的醫療險,正是實支實付醫療險,因此,相較於定額給付醫療險,實支實付醫療險更能有效填補高額醫療費用的損失唷!



結語

您的醫療險是實支實付還是定額給付呢?如果不太清楚的話,建議及早透過保單健診,了解自身的醫療險內容唷!

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