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險種介紹 2023-01-04

實支實付醫療險|詳談「手術費限額」的2種理賠模式

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手術費限額是實支實付的理賠項目之一,主要理賠因疾病或意外需要手術而產生的相關支出,包括:手術費、手術材料費、手術室或設備使用費等等。


不過手術費限額其實有兩種理賠模式,分別是:

  1. 對照「健保支付標準第2部第2章第7節」的手術,簡稱「健保227手術」
  2. 對照保險公司自訂的「手術表」


今天就讓我們詳細了解這兩種理賠模式吧!



1. 對照「健保227手術」

保險公司將手術範圍限定於「健保支付標準第2部第2章第7節的手術」,通常簡稱「健保227手術」,也就是說,如果所做的手術在「健保227手術」裡面,則可獲得理賠,但舉凡不在「健保227手術」裡面的,保險公司均可不予理賠


「大腸息肉切除術」為例,有個「術」字,一般人都會覺得應該是手術沒錯,但其實它是被歸類在健保支付標準第2部第2章第6節的「治療處置」,通常簡稱「健保226處置」,因此,如果是對照「健保227手術」的實支實付,就無法申請理賠了



2. 對照保險公司自訂的「手術表」

保險公司自訂一張手術表,裡面會寫上各式各樣的手術名稱及其對應的理賠比例,也就是說,保險公司會按照這張手術表上的名稱與比例,決定應該理賠的金額


「但如果所做的手術不在手術表裡面,是不是就無法理賠了呢?」


️不用擔心~因為現在採用對照手術表的實支實付,通常都會有「協議理賠」的約定,也就是說,如果所做的手術不在手術表裡面,則由保險公司與被保險人一起協商該如何理賠



綜上所述,整理如下



哪種模式比較好?

️其實這兩種理賠模式有各自的好與不好,以「對照健保227手術」來說,其好處在於,通常理賠金額不用乘上手術比例,花多少就賠多少,比較不會有額度不足的問題,但缺點則是,萬一所做的手術不在「健保227手術」,連賠都沒辦法賠


️反觀「對照手術表」的缺點在於,理賠金額通常需要乘上手術比例,而好處便是,即使所做的手術不在手術表裡面,也可以協議理賠,因此能保障的範圍較廣


而這也是為什麼許多人會建議規劃「雙實支實付」的原因,因為世上沒有完美的商品,所以才需要相互搭配、截長補短,但如果預算有限,只能規劃一張實支實付的話,則會建議優先規劃「對照手術表」,雖然有其不完美,不過至少比完全不賠來的好一些。


《延伸閱讀》:「實支實付醫療險」該怎麼買?您一定要知道的5大指標!



結語

您的手術費限額是對照「健保227手術」? 還是對照保險公司自訂的「手術表」? 如果不確定或不知道該如何判斷的話,建議盡早透過保單健診,了解自身的手術費限額有沒有符合需求唷!

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